El objetivo es brindar una atención más segura en entornos complejos, bajo presión y de tiempos reducidos, fomentar la autonomía e independencia funcional, promover el desarrollo de habilidades y competencias además de entregar metodologías de intervención efectivas e integrales para potenciar la auto valentía, el bienestar individual y comunitario. Enfocados en la seguridad del paciente maximizando las cosas que salen bien y minimizando las cosas que salen mal.
El fortalecimiento de los factores que contribuyen al bienestar de los profesionales que están expuestos a diferentes presiones laborales y de los que se espera que tomen decisiones que cambien la vida de un usuario rápidamente
Cada día cientos de pacientes son tratados con éxito y de forma segura, sin embargo los sistemas cada vez son más complejos, esta complejidad conlleva riesgos y los eventos adversos generan consecuencias, aprender del error, cuando se materializan los riesgos y se produce un daño reportando, analizando, corrigiendo, generando indicadores y seguimiento. En los siguientes apartados se presentarán ejemplos de metodologías descritas en la literatura y respaldadas por organizaciones internacionales, sin embargo cada institución o profesional independiente determina según su proceso individual, contexto y pertenencia las recomendaciones que inviten a realizar oportunidades de mejora, los modelos propuestos no son vinculantes, solo sirven de apoyo, el objetivo fundamental es mejorar la seguridad en las atenciones sumado a la importancia de la experiencia del paciente.
Existen diferentes modelos para la investigación y fallas en la atención entre ellos: el análisis de causa raíz, el análisis de modo y efecto y el Protocolo de Londres, los fallos de la atención que pueden presentarse a cualquier nivel, pueden llevar a ejecutar acciones inseguras que de no ser controladas por barreras y defensas producirán la aparición de eventos adversos.
Los sistemas de notificación deben ser: No punitivos, confidencial/anónimo, analizado por expertos, según gravedad, frecuencia y detectabilidad.
Secuencia del proceso de reflexión y análisis causal:
1- identificación y decisión de investigar
2-selección del equipo investigador
3-obtención y organización de información
4-establecer cronología del incidente
5-identificación de acciones inseguras
6- identificar factores contributivos
7- recomendaciones y plan de acción
8- seguimiento a la eficacia de las acciones.
