Praxis Odontólogos

 

Enfocados en la seguridad del paciente  maximizando las cosas que salen bien y  minimizando las cosas que salen mal.

Cada día cientos de pacientes son tratados con éxito y de forma segura, sin embargo los sistemas cada vez son más complejos, esta complejidad conlleva riesgos y los eventos adversos generan consecuencias,  aprender del error, cuando se materializan los riesgos y se produce un daño  reportando, analizando, corrigiendo, generando indicadores y seguimiento. En los siguientes apartados se presentarán ejemplos de metodologías descritas en la literatura y respaldadas por organizaciones internacionales, sin embargo  cada institución o profesional independiente determina según su proceso individual, contexto y pertenencia las recomendaciones que inviten a realizar oportunidades de mejora, los modelos propuestos no son vinculantes, solo sirven de apoyo, el objetivo fundamental es mejorar la seguridad  en las atenciones sumado a la importancia de la experiencia del paciente.

Existen diferentes modelos para la investigación y fallas en la atención entre ellos: el análisis de causa raíz, el análisis de modo y efecto y el Protocolo de Londres, los fallos de la atención que pueden presentarse a cualquier nivel, pueden llevar a ejecutar acciones inseguras que de no ser controladas por barreras y defensas producirán la aparición de eventos adversos.

Los sistemas de notificación deben ser: No punitivos, confidencial/anónimo, analizado por expertos, según gravedad, frecuencia y detectabilidad.

Secuencia del proceso de reflexión y análisis causal:

1- identificación y decisión de investigar

2-selección del equipo investigador

             3-obtención y organización de información

4-establecer cronología del incidente

 5-identificación de acciones inseguras

6- identificar factores contributivos

 7- recomendaciones y plan de acción

            8- seguimiento a la eficacia de las acciones.